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2019临床执业医师必考点-新生儿坏死性小肠结肠炎

来源:医路通网校点击量:5076发表时间:2018-11-13 23:39:21

   新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿最严重的消化道急症。90%~95% 发生于早产儿,也有部分足月儿发病,这些足月儿常有既存疾病,如:先天性心脏病、低血糖、脓毒血症、呼吸窘迫等。其病死率高达 20%~30%,是早产儿后期(第 2~4 周)主要死亡原因。近年因早产儿存活的增多,发病率呈上升趋势。 

   NEC 可累及整个小肠和结肠,但好发部位多在回肠远端和升结肠近端,轻症者坏死肠段只有数厘米,重症者可延伸至空肠和结肠部位,但一般不影响十二指肠。早期病变主要为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死。进展期病变范围扩大,累及肌层,严重者肠壁全层坏死,可并发肠穿孔和腹膜炎。  

    典型的临床特征是腹胀、便血(大便隐血或肉眼血便)和腹部 X 线平片发现肠壁囊样积气。但早期往往是非特异性的喂养不耐受、胃潴留、反应差、精神萎靡、呼吸暂停等表现,而腹胀、呕吐、血便不明显。一旦腹胀比较明显,病情已非常严重,很快发生肠穿孔、甚至死亡。所以预防发生和早期发现最最重要。为此有必要认识以下几点。(临床执业医师必考点)

24.关于新生儿坏死性小肠结肠炎临床表现,哪项说法正确

A.呕吐物绝不含有胆汁

B.足月或过期产儿多见

C.腹胀往往是首发表现

D.大便为蛋花水样便

E.以上均正确

 危险因素 NEC 的病因及发病机制目前并不十分明确,但和以下 10 条明确相关。 

 1. 早产和低出生体重是 NEC 发生的主要危险因素。 

2. 不适当的肠内喂养会增加 NEC 的发生率,近 90% 的 NEC 发生在开始肠内喂养后的新生儿。母乳喂养可使该病发生风险降低 79%。 

3. 益生菌制剂对预防 NEC 的发生和降低死亡率没有益处,所以不推荐在早产儿中常规使用益生菌疗法来预防 NEC。  

4. 研究表明口服或静脉用免疫球蛋白制剂可能会增加 NEC 的发生风险,甚至大剂量使用静脉用丙种球蛋白是 NEC 发生的独立危险因素。

 5. H2 受体拮抗剂,如雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等抑制胃酸分泌,提高胃内 pH 值,不利于病原微生物灭活和抗原结构水解,增加早产儿对 NEC 的易感性。要避免使用。

 6. 研究显示,输血后 48 小时内是 NEC 的危险因素,输血相关 NEC 病死率更高。因此输血 48 小时内须密切观察病情变化,加奶要非常注谨慎,甚至暂缓加奶。  

7. 不推荐常规使用营养补充剂,如乳铁蛋白、谷氨酰胺和精氨酸来预防 NEC 的发生。

 8. 有 51.9% 的 NEC 病例与遗传因素有关,说明 NEC 的发生可能有一定的遗传易感性。

 9. 感染与 NEC 密切相关。有 1/5 的严重 NEC 与轮状病毒感染有关。星状病毒感染、巨细胞病毒感染都和 NEC 的发生有关。阪崎肠杆菌也常引起 NEC 爆发。新生儿败血症也和 NEC 发生密切相关。  

10. 早期(生后 3 天内)长时间(大于等于 5 天)经验性抗生素治疗会明显增加 NEC 发生风险。可能是引起肠道菌群失衡之故。 必要的辅助检查手段 1. 腹部 X 线平片 腹部 X 线平片是诊断 NEC 的主要手段。一旦怀疑 NEC,立即摄腹部 X 线正、侧位平片,最初要每隔 6~8 小时摄片一次,直到病情改善为止。 

       临床上引入了「Duke 腹部 X 线评分量表(DASS)」,将腹部 X 线表现定为 0~10 分。 

 表 1 Duke 腹部 X 线评分量表 评分越高病情越严重,评分大于等于 7 分,提示已发生肠坏死,需要手术治疗。通过腹部 X 线评分量表,将腹部 X 线表现进一步细化和量化,有助于判断 NEC 的严重程度。 

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 来看几张典型的片子:

 图 1 肠管扩张和间隔增厚,可见肠壁积气 

 图 2 典型的门静脉积气影 

 图 3 多个液平面及肠管积气,膈下腹腔游离气体

(注:图 1~3 由山西省儿童医院新生儿外科任红霞提供)

 2. 血常规 白细胞增高或减少,分类左移。重症 NEC 多伴血小板减少。 

 3. 便常规检查 外观色深,隐血阳性,镜检下有数量不等的白细胞和红细胞。

 4. 病原学检查 包括大便培养、血培养以及手术时取出的腹腔液培养。血培养和便培养的病菌一致,对诊断 NEC 的病因有意义。培养以大肠埃希菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌多见。

 5. 炎症反应指标 C 反应蛋白显著升高是 NEC 病情进展的重要指标,C 反应蛋白对早期诊断敏感性较差,但特异性相对比较好,CRP 显著升高,提示 NEC 病情已非常严重。 

 6. 腹部超声检查 近几年国外开展这项检查,对观察肠壁血流状况、是否存在腹水、门静脉积气等,超声比 X 线平片更有优势。只是目前积累的资料尚少些。 临床表现和 Bell 标准分期诊断 发生 NEC 的早产儿多数都是其他方面健康,喂养情况良好,并在生长中的婴儿。这些婴儿出生后胎粪排出正常,常常在生后 2~3 周内发病,以 2~10 天为高峰。 喂养耐受性改变伴胃潴留是最常见的早期征象。很快腹胀如鼓,肠鸣音减弱甚至消失。有的会出现腹泻、血便、呕吐等,病情进展可并发败血症、多脏器功能不全、DIC、肠穿孔和腹膜炎。出现腹膜炎和腹水时腹壁外观发红、发亮、浮肿,然后发紫。 与此同时,全身先是精神萎靡、反应差、拒食、体温不稳;继而面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、黄疸加重、反复呼吸暂停、心率减慢、体温不升 。早产儿 NEC 一般先出现全身症状,很快进展。 但是由于早期的临床表现和腹部 X 线平片均为非特异性的,NEC 的早期诊断非常困难。为了有助于 NEC 的早期诊断,临床引入了 Bell  标准的分期诊断。它是根据全身表现、腹部表现和 X 线平片结果,将 NEC 的诊断分为三期。Ⅰ期为疑似病例,临床表现为非特异性;Ⅱ 期为确诊病例;Ⅲ 期为晚期。 尽管 Bell 分期诊断的 Ⅰ 期仍然是非特异性的,似乎很难做出诊断,可喜的是被疑 NEC Ⅰ 期的病例中最终有 1/3 虽未被证实就是 NEC,但这些患儿经积极干预后症状逐渐好转。 

 表 2 NEC 严重程度分期(Bell 标准) 注:

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来源于《诸福棠实用儿科学》第八版 表 13-20 最积极的治疗手段就是早期绝对禁食 由于 NEC 的病情重,早期诊断困难,病死率高,一旦怀疑发生 NEC,立即停止肠内喂养。可先禁食 1~2 天,观察病情的发展,计划下一步的治疗。对确诊的患儿,症状轻的禁食 3~5 天,重症的禁食 7~10 天。大部分患儿同时需要胃肠减压。 禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才开始喂奶,以新鲜母乳为宜。从 1~2 mL/ 次开始,逐渐缓慢加量,如胃中有积乳则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次开始禁食。 综上所述,认识 NEC 的关键在于预防和早发现。因为近 90% 的 NEC 发生在开始肠内喂养后的新生儿。除关注前述和发病相关的 10 个因素外,强调的仍是早产儿的肠内喂养方法,一是要尽可能母乳喂养,二是根据实际情况随时调整喂养量和速度,掌握动态平衡。要把这类孩子的喂养管理纳入治疗计划之首。 本文作者:太原市第二人民医院儿科 秦小雁 参考资料 《诸福棠实用儿科学》第八版 《UpTo Date 临床顾问》的检索资料《新生儿坏死性小肠结肠炎》所有相关翻译版 《新编儿科临床手册》胡亚美主编修订版 《儿科疾病病例分析》韩立梅 崔素英 杨英伟 主编 《西京儿科临床工作手册》成胜权 主编 《儿科医生查房手册》王滔 主编 编辑: 刘

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