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【每日一练】临床技能第一站病史采集/病例分析 06/04

来源:医路通网校点击量:7129发表时间:2019-06-06 18:00:22

06/04

今天复习的是病史采集+病例分析

答题模板了解一下

医路通网校总结了一套病史采集万能模板,如果你还不知道病史采集题怎么做,那么就先把这个万能模板背下来!(背完10分到手

万能模板

简要病史:xxx(题目)

一、问诊内容(13分

(一)现病史(10分)

(1)发病诱因(情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等)

(2)xx症状的特点【部位、性质、程度(次数、缓急)、类型、时间规律(起病、持续或加重时间),影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等】

(3)全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

(4)伴随症状[与主、次要症状需有相关性,包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用),如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]

2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过,做过哪些检查(如到医院做过的检查项目)

(2)治疗用药(具体治疗‘药物’、方法、用量、疗效)

(二)其他相关病史(3分)

(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史、外伤史等

(2)相关病史、有无类似发作史,家族史及遗传史情况,有无烟酒嗜好,有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性(某系统疾病*)病史。喂养史、发育史、接种史(儿童问),月经史、婚育史(妇女问)。

*注:这里某系统疾病病史的意思指的是,若患者的症状是咳嗽、咳痰2天,这是呼吸系统疾病的症状,所以就写上慢性呼吸系统疾病病史。

二、问诊技巧(2分)(不要写在答题纸上,考官根据以上你回答的内容酌情给这2分)

1.条理性强,能抓住重点

2.能围绕病情询问

真题演练-病史采集

简要病史:女性,68岁,发作性心悸,气短3年,加重1天急诊就诊,既往有“高血压”病史15年。

要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间:11分钟

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

(1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、服用药物,睡眠障碍。

(2)心悸:是否突发突止,发作频率及持续时间,发作时的脉率和节律,加重或缓解因素。

(3)呼吸困难(气短):出现的时间及程度,是阵发性是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。

(4)伴随症状:有无头晕、晕厥、抽搐,有无胸痛、胸闷,有无发热、咳嗽、咳痰。有无双下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、超声心动图及动态心电图。

(2)治疗情况:是否用过抗心律失常药物治疗,疗效如何。

3.一般情况:发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。

(二)其他相关病史(3分)

2.高血压治疗情况。

3.与该病有关的其他病史:有无冠心病、糖尿病、血脂异常、甲状腺功能亢进症、慢性肺部疾病史。有无烟酒嗜好。有无高血压家庭史。

真题演练-病例分析

女,41岁。月经周期缩短、经期延长、经量增多3年。

患者3年前开始月经周期缩短至23天,经期延长至10天,经量明显增多,不伴经痛。5个月前开始感头晕,乏力。4年前体检发现子宫增大,未予治疗,既往体健。月经正常,3~4/30天,经量中等,无痛经。G2P1,为足月顺产,放置宫内节育器13年。

查体:T 36.2℃,P 88次/分,R 20次/分,BP106/70mmHg。贫血貌,头颈双肺未见异常,心率88次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛。妇科检查:外阴(-);阴道(-);宫颈光滑:子宫如孕12周大小,表面凹凸不平,质硬;双附件(一)。

实验室检查:血常规:Hb 76g/L,WBC 6.5X109/L,Plt 190X109/L。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟

评分标准:总分22分

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.子宫肌瘤(多发性)

2.宫内节育器(IUD)

3.慢性失血性贫血

(二)诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据扣1分)

1.子宫肌瘤(多发性)

(1)经期延长、经量增多、无痛经。

(2)妇科检查:子宫如孕12周大小,表面凹凸不平,质硬。

2.宫内节育器(IUD):放置宫内节育器13年。

3.慢性失血性贫血:月经周期缩短、经期延长、经量增多、头晕、乏力、贫血貌、血红蛋白低。

三、鉴别诊断

1.子宫腺肌病

2.子宫恶性肿瘤:如子宫肉瘤、子宫内膜癌

3.卵巢肿瘤

四、进一步检查

1.妇科B超检查

2.宫颈细胞学检查和HPV检测

3.取环和分段诊刮,刮出物送病理活检。

4.术前检查:血型、凝血功能、心电图等。

五、治疗原则

1.积极纠正贫血

2.择期手术治疗6369058127278405664955408.png

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