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【每日一练】临床技能第一站病史采集/病例分析 06/010

来源:医路通网校点击量:6451发表时间:2019-06-10 16:20:09

06/10

今天复习的是病史采集+病例分析

答题模板了解一下

医路通网校总结了一套病史采集万能模板,如果你还不知道病史采集题怎么做,那么就先把这个万能模板背下来!(背完10分到手)

万能模板

简要病史:xxx(题目)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

(1)发病诱因(情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等)

(2)xx症状的特点【部位、性质、程度(次数、缓急)、类型、时间规律(起病、持续或加重时间),影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等】

(3)全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态

(4)伴随症状[与主、次要症状需有相关性,包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用),如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]

2.诊疗经过

(1)是否到其他医院就诊过,做过哪些检查(如到医院做过的检查项目)

(2)治疗用药(具体治疗‘药物’、方法、用量、疗效)

(二)其他相关病史(3分)

(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史、外伤史等

(2)相关病史、有无类似发作史,家族史及遗传史情况,有无烟酒嗜好,有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性(某系统疾病*)病史。喂养史、发育史、接种史(儿童问),月经史、婚育史(妇女问)。

*注:这里某系统疾病病史的意思指的是,若患者的症状是咳嗽、咳痰2天,这是呼吸系统疾病的症状,所以就写上慢性呼吸系统疾病病史。

二、问诊技巧(2分)(不要写在答题纸上,考官根据以上你回答的内容酌情给这2分)

1.条理性强,能抓住重点

2.能围绕病情询问

真题演练-病史采集

简要病史:男性,46岁。乏力、腹胀2年,伴呕血黑便6小时急诊入院。既往大量饮酒15年。

要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间:11分钟

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

 1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:发病与饮酒、饮食(需询问是否进食粗糙食物)、服药、劳累的关系。

(2)腹胀:部位、程度及乏力的程度,排气、排便后有无缓解。

(3)呕血:次数、呕血量,具体颜色(需询问为鲜红色、暗红色,还是咖啡样),是否混有食物。

(4)黑便:次数、量,具体性状。

(5)伴随症状:有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍。

 2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如粪常规+隐血、血常规、肝肾功能、腹部B超检查。

(2)治疗情况:是否禁食、输液、应用止血药物、输血,疗效如何。

3.一般情况:发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。

(二)其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:有无消化性溃疡、肝病、血液系统疾病及肿瘤病史,有无地方病和流行病区居住史,每日饮酒量,有无肿瘤家族史。


真题演练-病例分析

女,68岁。发热伴腰痛4天。

患者4天前无明显诱因突起畏寒,寒战、随后发热,体温最高达39.2℃。自服“退热药”(具体不详),体温一度下降,之后再次升高,波动于37.8~38.5℃。同时感右腰痛,为持续性胀痛,无阵发性加重。尿频,白天感全身乏力,恶心,无呕吐,腹痛,腹泻。发病以来睡眠差。血糖升高5年,未规律治疗。无烟酒嗜好。配偶及子女身体健康。无遗传病家族史。

查体:T38.7℃,P102次/分,R20次/分,BP135/85mmHg,未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿,黄染,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率102次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性。右肾区叩击痛(+)。双下肢无水肿,

实验室检查:血常规Hb 112g/L,RBC 3.65×1012/L,Plt 276×109/L.尿常规:RBC10~15/HP,WBC40~50/HP,酮体(-),亚硝酸盐(+),粪常规(-)。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟

评分标准:总分22分

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.急性肾盂肾炎(答“尿路感染”得1分)

2.2型糖尿病

(二)诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据扣1分)

1.急性肾盂肾炎

(1)老年女性,急性起病。

(2)发热伴腰痛、尿频。

(3)血糖升高5年,为易感因素。

(4)体温高、急性病容、右肾区叩痛(+)

(5)血白细胞记数及中性粒细胞比例升高,尿红、白细胞增多,亚硝酸盐阳性。

2.2型糖尿病,老年女性,血糖升高5年,尿糖明显升高。

三、鉴别诊断

1.急性膀胱炎

2.慢性肾盂肾炎急性发作

3.泌尿系结核

四、进一步检查

1.清洁中段尿沉渣涂片革兰染色、细胞培养计数加药物敏感试验。

2.尿渗透压、β2—MG、NAG酶检测。

3.肾功能、血糖检测。

4.泌尿系统B超。

五、治疗原则

1.多饮水、避免憋尿。对症支持治疗。

2.控制血糖。

3.抗感染2周,经验性治疗选择针对G-杆菌有效的抗生素,待细菌学检查回报后再根据药敏试验结果调整用药。

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